• 关于推进保德县县乡医疗卫生机构一体化 改革医保总额预算打包付费工作的通知

  • 发布日期:2017-12-25   作者:县政府办   浏览量:  字号:[  ]
  • 索 引 号:BD001-0302-2017-0183
  • 发布机构:县政府办
  • 主题分类:工作计划
  • 发布日期:2017-12-25
  • 文 号:保政办发〔2017〕183号
  • 主 题 词:
  • 体裁分类:通知
  • 公开方式:主动公开
  • 公开时限:及时公开
  • 对 象:公民

各乡(镇)人民政府,居民办事处,县直各有关单位:

根据《中共山西省委 山西省人民政府关于进一步深化医药卫生体制改革的意见》(晋发〔201721号)、《关于全面推开县乡医疗卫生机构一体化改革的指导意见》、《山西省人力资源和社会保障厅关于县乡一体化改革中做好医保人事薪酬工作通知》(晋人社厅函〔2017669号)及《保德县人民政府办公室关于印发保德县县乡医疗卫生机构一体化改革工作任务分解方案的通知》(保政办发〔2017151号)精神,从2017年起,在全县范围内全面实施对县级医疗集团的医保基金总额预算、打包付费,现就推进我县县乡医疗卫生机构一体化改革医保总额预算打包付费(以下简称医疗集团医保总额预算打包付费)工作有关事宜通知如下:

一、基本原则

医疗集团医保总额预算打包付费按照以收定支、收支平衡、略有结余的预算原则,采取总额预算、按月预拨、年终结算的方式拨付。合理确定医疗集团内各医疗机构医保统筹基金付费指标,将核定的医疗集团内各医疗机构付费指标统一打包拨付医疗集团。医疗保险经办机构对医疗集团通过综合考核、激励约束、风险共担的办法,进行全方位综合指标考核,并依据预算、协议和考核结果执行,确保医保总额预算打包付费管理后医疗服务水平不降低、质量有保障。具体医保总额预算打包付费指标由各医疗保险经办机构与医疗集团协商谈判确定。

二、实施范围

参保人员在本县医疗集团内各医疗机构发生的符合城镇职工、城乡居民基本医疗保险政策规定范围由基本医疗保险统筹基金支付的住院医疗费用。

三、目标任务   

20171220日前完成医疗集团医保总额预算打包付费协议管理工作。

四、指标确定与调整

(一)指标确定:以各医疗保险经办机构基本医保基金当年收支预算为基础,预留10%风险调剂金(风险调剂金指统筹地区用于弥补基金非正常超支造成的基金临时周转困难等的专项储备资金)后,统筹考虑医疗集团、县域内其他定点医疗机构、县域外异地就医医疗费用各自的比重,科学合理地确定医疗集团的年度医保统筹基金支付预算总额指标。医疗保险经办机构要根据医疗集团内各医疗机构近三年基本医保统筹基金实际支出,近三年出院人次增(减)幅,近三年住院平均人次人头比,近三年住院次均费用增(减)幅等指标,参照物价上涨情况,结合医疗集团内各医疗机构的级别、类别、服务范围、服务特色、有效服务量、近年医疗费用、重复就诊率、重复住院比例和日常稽核结果等因素拟定医疗集团医保总额预算打包付费指标。

(二)医保总额预算打包付费指标由基数和调整系数计算生成。医保总额预算打包付费指标=A×(1+N%)A为基数,N为调整系数。医保总额付费指标基数一般根据医疗集团上年度医保总额预算打包付费指标和实际执行情况确定。首次实行医保总额预算打包付费的医疗集团,可以该医疗集团近三年基本医保统筹基金实际支出的平均值为基数确定。医保总额预算打包付费指标调整系数反映与上年度相比指标的增减幅度,调整系数应低于医疗集团近三年医疗费用的平均增幅。调整系数的确定,应综合考虑医疗集团内医疗机构的服务范围、服务特色、有效服务质量、医疗集团内的医疗机构规模扩大或因内部大修关闭部分医疗服务等因素。

城镇职工、城乡居民医保总额预算打包付费指标要分别确定,医疗保险经办机构与医疗集团进行协商沟通与谈判,达成一致意见后,分别签订城镇职工、城乡居民医保总额预算打包付费管理协议,并报市级医疗保险经办机构。

(二)指标调整:医疗集团内医疗机构有下列情况的,可在每年年中向医疗保险经办机构提出书面申请,经审核同意后,对医疗集团的年度总额打包付费指标做适当的调整或在年终结算方案中予以考虑(特殊情形的可随时提出申请):

1.医疗集团内的医疗机构经有关部门同意扩大规模;

2.发生重大政策调整、影响范围较大的突发事件、市场价格大幅变动;

3.医疗集团内的医疗机构因内部大修关闭部分医疗服务;

4.医疗集团被暂停或终止服务协议;

5.其他确需调整总额打包付费指标的特殊情况(如:统筹基金收入的实际增长水平高于测算平均增长水平3%以上)。

五、费用拨付和结算

(一)根据医疗集团年度总额打包付费指标,实行按月预拨、年终结算,即按照医疗集团医保总额预算打包付费指标以年度为单位,按规定预留10%保证金后,剩余的90%平均划分到月份进行预拨,结余部分可滚存至下月,超出月定额的部分暂时挂账,年终进行结算。按月预拨时,对审核查实医疗集团的违规费用,拒付并不予滚存定额。12月份的月度预拨费用暂不支付,待年终考核结束后,与预留保证金一起进行全年医疗费用的结算。年终结算要在年度考核结束后及时进行,一般应在次年一季度完成。

(二)年终结算时,医疗集团实际统筹费用低于或超出医保总额预算打包付费指标,结合考核结果,按以下标准进行支付:

    1、实际统筹费用低于总额打包付费指标的,结余部分按以下比例由统筹基金给予支付:达到总额打包付费指标90%-100%(含90%)的,结余部分按80%支付;达到总额打包付费指标80%-90%(含80%)的,结余部分按70%支付;达到总额打包付费指标70%-80%(含70%)的,结余部分按60%支付;低于总额打包付费指标70%的,以按项目付费标准支付。

2、实际统筹费用超出医保总额预算打包付费指标度的,超出部分按以下比例由统筹基金给予支付: 超出总额打包付费指标5%(含5%)以内的,按70%支付;超出总额打包付费指标5%-10%(含10%)的,按50%支付;超出总额打包付费指标10%-20%(含20%)的,按30%支付;超出总额打包付费指标20%以上的部分,超出部分不予支付。

六、管理与考核

(一)医疗集团要对医保总额预算打包付费指标深入研究、统筹管理,加强医疗服务管理,防范可能出现的推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准、增加个人负担、虚报服务量等行为,保证医疗服务质量。要制定医保总额预算打包付费管理措施,合理使用医疗资源,要采取多种措施控制医疗成本,引导医务人员增强成本控制意识,规范诊疗服务行为。为参保人员提供优质的医疗服务,防止浪费现象发生。

(二)医疗保险经办机构通过费用审核、日常检查和年终考核,以全面、客观地反映医疗集团医保总额预算打包付费执行情况,重点关注医疗集团在医疗服务与医疗费用方面的指标异常变化,防止各种负面效应的发生,防范运行风险。

(三)对推诿患者、降低服务标准、虚报服务量等违规行为,如经查实,医疗保险经办机构将按照服务协议严肃处理。患者因被推诿而在医疗集团外就医发生的医疗费用,在年终结算时将从推诿患者的医疗集团中扣除。

七、经办管理

县医疗保险经办机构负责全县医疗集团医保总额预算打包付费工作的指导、协调和监督。各医疗保险经办机构全权负责出台医疗集团医保总额预算打包付费工作方案、指标测算、与医疗集团的谈判、协议签订、医疗费用的拨付与结算、监督管理、考核等工作。医疗保险中心负责城镇职工医保总额预算打包付费管理工作,城乡居民医疗保险中心负责城乡居民医保总额预算打包付费管理工作。

八、其它

(一)医疗集团实行医保总额预算打包付费的基础上,继续按单按病种付费的支付标准和方式结算。

(二)医保总额预算打包付费具体指标采集、分析、测算等参照《人力资源社会保障办公厅关于印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知》(晋人社厅发〔2012113号)执行。年度考核办法暂按忻州市人力资源和社会保障局《关于印发忻州市城镇基本医疗保险定点医疗机构考核办法和忻州市城镇基本医疗保险定点零售药店考核办法的通知》(忻人社发﹝2015﹞13号)执行

(三)全力推进医保总额预算打包付费、按病种付费、按人头付费、按床日付费等多种付费方式相结合的复合支付方式,其他医疗机构也要积极推进医保总额付费、单病种付费、次均费用控制等多种付费方式相结合的付费方式,有效控制医疗费用的不合理增长。

县乡医疗卫生机构一体化改革是省委、省政府坚持以人民为中心的发展思想,深化医药卫生体制改革做出的重大决策,涉及多方关系的调整和医疗保险健康可持续性发展,关系广大参保人员的切身利益。各医疗保险经办机构、医疗集团要加强正确宣传引导,妥善处理改革中遇到的问题,在工作中发现的困难和问题,请及时向人社部门、医疗保险经办机构反馈、沟通,共同完成这项工作任务。

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