• 关于进一步完善城乡居民医疗保险政策的通知

  • 发布日期:2017-11-08   作者:县政府办   浏览量:  字号:[  ]
  • 索 引 号:BD001-0302-2017-0049
  • 发布机构:县政府办
  • 主题分类:工作计划
  • 发布日期:2017-11-08
  • 文 号:保政发〔2017〕49号
  • 主 题 词:
  • 体裁分类:通知
  • 公开方式:主动公开
  • 公开时限:常年公开
  • 对 象:公民

各乡(镇)人民政府,县直各有关单位:

为进一步完善我县城乡居民医疗保险制度,提高参保人员待遇水平,根据山西省人民政府《关于进一步完善城乡居民医疗保险政策的通知》(晋政发〔201736号)精神,在城乡居民医保制度实现八统一的基础上,进一步完善我县城乡居民医疗保险政策。现就有关事宜通知如下:

一、完善门诊统筹政策

201771日起,建立全县统一的城乡居民门诊统筹制度。城乡居民门诊统筹基金筹资标准为每人每年100元。2017年度门诊统筹基金筹资标准不足100元的,按100元补足,基金支付等仍按原城镇居民医保、新农合有关政策执行。从201811日起,门诊统筹基金管理按保德县城乡居民基本医疗保险门诊统筹基金管理使用办法执行(见附件1)。

二、完善门诊特殊慢性病政策

门诊特殊慢性病共42种,其中省定35种、保留原城镇居民医保和新农合门诊慢性病7个病种。医疗费由城乡居民基本医疗保险一般统筹基金和城乡居民大病保险资金支付,具体管理办法见附件2

三、完善住院待遇政策

(一)统一城乡居民基本医保待遇支付标准。城乡居民医保制度整合后,住院医疗费用基本医保起付标准、支付比例标准见下表。

城乡居民基本医疗保险住院待遇标准

医疗机构

三类收费标准(二级乙等及以下)

二类收费标准(三级乙等及二级甲等)

一类收费标准(三级甲等)

县级

省、市级

省、市级

省外

起付标准

100

400

500

1000

1500

支付比例

85%

75%

70%

60%

55%

(二)提高支付比例。严格控制医保目录外的药品、检查、诊疗项目占比和高值耗材的使用,医保目录内费用一般统筹基金在各级定点医疗机构的支付比例按上表规定执行。

(三)确定最高支付限额。年度内城乡居民基本医疗保险一般统筹基金最高支付限额为7万元。

(四)降低起付标准。参保人员年度内二次以上住院费用报销起付标准比上述起付标准降低50%

(五)统一用药品种范围。农村居民与城镇居民执行统一的医保药品目录。

(六)急诊、抢救费用纳入支付范围。参保人员在医疗机构急诊、抢救转住院(包括死亡)发生的符合规定的费用,纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围,按规定比例支付。参保人员在医疗机构急诊、抢救死亡的记为一次住院;急诊、抢救转住院的,急诊医疗费用与本次住院费用合并计算,记为一次住院。

(七)24类重特大疾病政策。24类重特大疾病(见附件3)全部纳入城乡居民重大疾病救治范围,符合重大疾病救助条件的参保患者在指定医院就诊住院,医保基金支付70%,民政救助20%,将个人支付费用降至10%

(八)统一城乡居民生育支付政策。将城乡居民基本医疗保险参保人员住院分娩和产前检查及新生儿疾病筛查项目(贫困地区国家新生儿两病筛查项目资助的人群除外)发生的符合规定的医疗费用合并计算,纳入城乡居民医保基金支付范围。顺产的最高支付限额为1500元,不足1500元的按实际费用支付;剖宫产的最高支付限额为3000元,不足3000元的按实际费用支付;患宫外孕、重度贫血(血红蛋白HGB小于6g/dl)、重度血小板减少(血小板计数小于5/立方毫米)、产科出血(产前出血大于等于500ml、产后出血大于等于800ml)、病理产科、产科并发症等住院分娩的,分娩当次费用按照城乡居民医疗保险住院报销政策支付。

(九)营利性医疗机构支付标准。参保人员在营利性医疗机构住院发生的医疗费用,按山西省非营利性医疗机构收费标准支付。

(十)关于单病种付费。对已实行单病种付费的病种继续按单病种支付标准和方式结算。

四、提高大病保险筹资标准和待遇水平

(一)提高筹资标准。2017年度城乡居民大病保险筹资标准为每人每年50元。

(二)提高待遇水平。取消大病保险分段补偿办法。参保人员住院和门诊特殊慢性病治疗发生的医疗费用,经城乡居民基本医疗保险基金按规定支付后,个人自付合规医疗费用超过1万元以上部分,统一按75%的比例支付,参保患者大病保险资金年最高支付限额为40万元。

(三)实行二次补偿。城乡居民大病保险资金按规定支付后,政策范围内个人自付费用超过5万元以上部分,再按50%的比例给予支付。

五、改革医疗保险经办模式

(一)委托商业保险公司经办业务。县人社部门要结合我县实际,本着积极稳妥高效的原则,委托商业保险公司经办医疗保险业务。通过公开招标,选择商业保险公司经办基本医保门诊慢性病、住院费用审核支付、大病保险和农村建档立卡贫困人口补充医疗保险等业务。在选择商业保险公司时,要统筹考虑经办业务的完整性和政策衔接,可按区域分片将几项业务委托同一商业保险公司经办。

(二)提供一站式服务。县人社部门要督促承办城乡居民大病保险的商业保险机构,加快大病保险与定点医疗机构联网工作。加强经办协作,充分利用基本医保管理信息系统,为参保人员提供基本医保+大病保险+补充医保的一站式直接结算服务。

(三)精简备案手续。简化转诊备案人员的签字盖章程序。原则上由参保地医保经办机构确定的医疗机构为参保患者提供转诊转院证明,并可由参保人或医疗机构通过电话、传真或网络等多种方式告知参保地医保经办机构。医保经办机构办理转诊备案不再审批盖章。

本通知自201771日起执行。

附件:1、保德县城乡居民基本医疗保险门诊统筹基金管理使用办法

          2、保德县城乡居民门诊特殊慢性病管理办法

          3、24类重特大疾病病种



                                                    保德县人民政府

                                                         2017831日


附件1


保德县城乡居民基本医疗保险门诊

统筹基金管理使用办法


为进一步提高城乡居民基本医疗保险门诊统筹基金(以下简称门诊统筹基金)使用效率和参保人员受益水平,根据山西省人民政府《关于进一步完善城乡居民医疗保险政策的通知》(晋政发〔201736号)精神,结合我县实际,制定本办法。

一、基本原则

门诊统筹基金的基本原则是:普惠为主、保障适度、人人享有、方便群众。

二、保障对象

凡按规定缴纳城乡居民基本医疗保险费的参保人员,均可享受门诊统筹基金待遇。

三、基金筹集

门诊统筹基金筹资标准为每人每年100元,从城乡居民基本医疗保险基金中划拨,按城乡居民医保信息系统实际缴费名单为准,划入参保人员社保卡中。

四、支付管理

门诊统筹基金暂实行定额支付管理,用于支付参保人员持社保卡在县内定点医药机构发生的门诊医药费、医事服务费等费用。门诊统筹基金的使用须符合山西省基本医疗保险三个目录,不属于个人所有,不随本人转移,也不得支取现金或挪作他用。

参保人员连续缴费的,门诊统筹基金可结转下年度使用。对暂未启用或未领到社保卡的参保人员,门诊统筹基金累积,待社保卡启用后方可用于支付。

原城镇居民基本医疗保险门诊统筹金和新农合家庭账户结余部分,纳入城乡居民门诊统筹基金,按本管理办法继续使用。 

五、费用结算

定点医药机构向刷卡地医保经办机构实时上传门诊统筹基金支付信息,并将相关结算材料按月报送医保经办机构。刷卡地医保经办机构负责审核并与定点医药机构结算。不具备直接申报结算条件的村级定点医疗机构,由乡镇卫生院对费用结算材料进行初审,初审合格后统一报送医保经办机构。结算资金需在受理结算资料后的10个工作日内予以拨付,特殊情况可延长至1个月。预留5%的保证金,根据年度考核结果返还。

六、基金管理

门诊统筹基金由县级医保经办机构负责在财务实缴确认后划拨并记账。门诊统筹基金和一般统筹基金要分别核算,不得相互挤占挪用。参保人员在停保或办理跨制度转移参加城镇职工基本医疗保险前,须结清门诊统筹基金。逾期未结清的由县级医保经办机构将剩余门诊统筹基金转入一般统筹基金,年终统一进行账务处理。

门诊统筹基金列入医保经办机构与定点医药机构服务协议内容。定点医药机构须建立门诊统筹基金台账,实行信息化管理。

积极探索非定额支付管理的门诊统筹方式,待条件成熟时另行制定。


附件2

保德县城乡居民医疗保险

门诊特殊慢性病管理办法


  

为减轻城乡居民患门诊特殊慢性病就医负担,提高城乡居民医疗保障水平,根据山西省人民政府《关于进一步完善城乡居民医疗保险政策的通知》(晋发〔201736号)精神,结合我县实际,制定本办法。

一、门诊特殊慢性病病种

门诊特殊慢性病共42种,其中省定35种、保留原城镇居民医保和新农合门诊慢性病7个病种。

省定35病种:慢性心力衰竭、高血压(有心、脑、肾、眼并发症之一)、冠心病(非隐匿型)、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、急性脑血管病后遗症、慢性中度及重度病毒性肝炎、肝硬化失代偿期、肾病综合症、糖尿病(合并严重并发症)、慢性再生障碍性贫血、类风湿性关节炎(严重肢体功能障碍)、系统性红斑狼疮、重性精神疾病、活动性结核病(免费项目除外)、风湿性心脏病、心脏病并发心功能不全、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、甲状腺功能亢进(或减退)、癫痫病、帕金森氏症、重症肌无力、特发性紫癜、银屑病、白癜风、终末期肾病、慢性溃疡性结肠炎、膝关节骨性关节炎(严重肢体功能障碍)、股骨头坏死、强直性脊柱炎、慢性化脓性骨髓炎、支气管哮喘、脉管炎、肾功能不全。

保留的7种病种:恶性肿瘤(包括白血病)放疗化疗、恶性肿瘤必需的激素治疗、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、慢性髓性白血病、恶性胃肠道间质瘤、乳腺癌、苯丙酮尿症。

二、支付办法

(一)支付范围。符合山西省基本医疗保险三个目录,与病情相关的检查、检验、治疗和药品(不含中草药)费用纳入门诊特殊慢性病支付范围。

(二)支付标准。门诊特殊慢性病不设起付线,按病种分为五类。其中一至四类符合规定的医疗费用,按70%支付,支付额不超过各病种年最高支付限额;第五类按各病种支付标准执行。城乡居民医疗保险42种门诊特殊慢性病准入及支付标准见附表1

参保患者患有两种及以上一至四类门诊特殊慢性病的,按最高限额病种支付。药品、诊疗项目目录可按多病种使用。

(三)结算方式。参保居民在医保经办机构确定的定点医疗机构就医购药费用通过信息系统即时结算;不具备即时结算条件的,需将医药费收据、费用明细清单、本人社保卡(或银行卡)复印件报乡镇卫生院初审,统一按季度报送县级经办机构审核结算或直接报送经办机构审核结算,经办机构在收到资料后10个工作日内予以支付结算,特殊情况延期审核最长不超过一个月。支付结算资金直接打到本人社保卡金融账户或银行卡。

三、认定程序

(一)申报资料。城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病申报表一式三份(见附表2)、一寸近期免冠照片3张;二级以上(含二级)医院出具的诊断证明、门诊病历、相关检查检验报告或近2年内的住院病历资料复印件。

(二)申报程序。参保居民申报、增加或变更认定病种的需按要求填写申报表,并将所需资料报送乡镇卫生院,由乡镇卫生院按季度整理汇总后报送县级经办机构。条件成熟的也可直接向经办机构报送。

(三)鉴定认定。县级各医疗机构要成立门诊特殊慢性病鉴定专家组,负责鉴定工作,并出具鉴定结果。专家组应由副主任医师以上职称人员组成,每疾病组专家不能少于2人。各医疗机构依据专家组的鉴定结果核定患者享受门诊特殊慢性病支付的病种和年最高支付限额。门诊特殊慢性病申报鉴定资料统一归档管理。如门诊特殊慢性病患者出现治愈、死亡或变更病种等情况的,及时向经办机构申报停止享受待遇。

四、 就医管理

(一)医疗机构选择。被认定为门诊特殊慢性病的患者,应根据本人的病情和诊疗需求,本着就近方便就医的原则,优先选择县、乡定点医疗机构就医购药,确需要到县外就医的需经当地县级经办机构同意,一般选定1所医保经办机构确定的医院作为就医购药医院。

(二)就诊要求。门诊特殊慢性病患者就诊时,接诊医师应认真核对病人的社保卡(医疗卡)、身份证(或户口本),做到人证卡相符,并在门诊病历上如实记载检查、用药等情况。

(三)用药治疗原则。定点医疗机构医师要依据患者病情合理用药和合理检查、治疗,并严格按照政策规定为患者开具目录内的药品,不得滥用药品和开具无关的辅助药品、保健品等。门诊特殊慢性病患者一般按月或按季购药,年度所支付结算的药品总量不超过日常用量的总量。 

五、监督管理

要切实加强对门诊特殊慢性病申报、鉴定、准入、就医、支付结算监督管理,既要保证参保居民充分享受门诊特殊慢性病待遇政策,又要防止弄虚作假、骗套取医保基金及服务不足问题的发生。定点医疗机构违规出具虚假病历、虚假检查检验资料的一经发现将取消定点资格,并按规定处理。要积极探索建立鉴定结果公示制度,引入社会监督机制,加强对门诊特殊慢性病申报、准入、鉴定、支付结算全过程监督。

六、改革经办模式

城乡居民门诊特殊慢性病管理可委托商业保险公司经办,按照门诊特殊慢性病支付管理的有关政策规定,将门诊特殊慢性病医疗费用核查、审核、支付等内容纳入医疗保险委托商业保险公司经办范围。

本办法从201811日起实施。2017年城乡居民门诊慢性病管理仍按原城镇居民医保、新农合的有关规定执行。

                                                    

附表:1.城乡居民基本医疗保险42种门诊特殊慢性病准入及支付标准  

2.城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申报表(表样)



附表1           城乡居民医疗保险42种门诊特殊慢性病准入及支付标准

 

分类

序号

病种

准入标准

支付

比例%

年最高支付限额(元)

备注

一类

一类

1

终末期肾病(透析费用除外)

1、有或无慢性肾脏病史;

2、肾小球滤过率或eGFR15ml/min/1.73m2,残余肾功能每周kt/v2.0

70%

10000

2

慢性再生障碍性贫血

1、全血细胞减少,网织红细胞百分数﹤0.01,淋巴细胞比例增高;                               2、骨髓多部位增生减低或重度减低,造血细胞减少,非造血细胞比例增高,骨髓小粒空虚(骨髓活检可见造血组织均匀减少);                                                   符合以上条件并排除引起全血细胞减少的其他疾病。

70%

10000

3

3

系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮

1、颊部红斑:固定红斑,扁平或高起,在两颧突出部位红斑;

2、盘状红斑:片状高起于皮肤的红斑,粘附有角质脱屑和毛囊栓;陈旧性病变可发生萎缩性瘢痕;

3、光过敏:对日光有明显的反应,引起皮疹,从病史中得知或医生观察;

4、口腔溃疡:可见的口腔或鼻咽部溃疡,一般为无痛性;

5、关节炎:非侵蚀性关节炎,累及2个或更多的外周关节,有压痛,肿胀或积液;
6、浆膜炎:胸膜炎或心包炎;
7、肾脏病变:尿蛋白>0.5g/24h+++,或管型(红细胞,血红蛋白,颗粒或混合管型)
8、神经病变:癫痫发作或精神病,除外药物或已知的代谢紊乱;
9、血液学疾病:溶血性贫血或白细胞减少,或淋巴细胞减少,或血小板减少;
10、免疫学异常:抗双链抗体阳性,或抗核提取物抗体抗体阳性,或抗磷脂抗体阳性(包括抗心膦脂抗体、或狼疮抗凝物、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性)
11、抗核抗体:在任何时候和未用药物诱发药物性狼疮的情况下,抗核抗体滴度异常。
符合以上任意4条,并排除感染、肿瘤和其它结缔组织病。

70%

70%

10000

10000

4

肝硬化失代偿期

B超、CT等影像学或肝穿组织学的结果

70%

10000

二类

5

肾功能不全

具有临床症状、体征,且肾小球滤过率<60ml/min,或至少有两次间隔两周以上的血肌酐和血尿素氮异常。

70%

5000

6

肾病综合症

诊断明确,并有相关病历资料

70%

5000

7

血管支架植入术后

手术史;术后门诊检查、治疗费用。

70%

5000

8

肝炎及肝硬化

诊断明确,并有相关病历资料

70%

5000

9

强直性脊柱炎

1、腰痛、晨僵3个月以上,活动改善,休息无改善;
2、腰椎额状面(前后)和矢状面(侧屈)活动受限;
3、胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人(<5 cm);
4X线片示双侧骶髂关节炎≥Ⅱ级或单侧骶髂关节炎≥Ⅲ(必要时也可行CT检查)。
符合以上1-3条中的任意1条同时具备第4条。

70%

5000

10

慢性化脓性骨髓炎

X线检查:可见骨膜下骨及骨密质增厚,骨干内可见密度增高的死骨,边缘不规则,与周围有分界的透光带,为死腔;骨干形态变粗、不规则髓腔狭小甚至消失;骨干弯曲变形,骨小梁失去正常排列,病变远侧骨有不同程度的萎缩;个别发生病理性骨折;发育过程可出现骨干短缩或发育畸形。

70%

5000

三类

三类

三类

三类

11

癫痫病

明确诊断为(难治性或遗传性)癫痫病

70%

3000

12

特发性紫癜

 1、出血症状:皮肤出血点、瘀斑和(或)粘膜出血和(或)消化道、泌尿道、中枢神经系统等内脏出血症状。
 2、多次实验室检查血小板计数减少。
 3、脾脏不肿大或仅轻度肿大。
 4、骨髓检查巨核细胞增多或正常,有成熟障碍。
 5、以下4项中应具有其中1项:
 (1)肾上腺糖皮质激素治疗有效;
 (2)脾切除治疗有效;
 (3)抗血小板膜特异性抗体阳性;
 (4)血小板寿命缩短。
 6、排除继发性血小板减少症。

70%

3000

13

类风湿性关节炎(严重肢体功能障碍)

符合1987年美国风湿病学会(ACR)诊断标准或符合2009RA分类标准。 

70%

3000

14

心脏换瓣膜术后

手术史;术后门诊检查、治疗费用。

70%

3000

15

慢性心力衰竭

症状、体征符合心力衰竭指征,且有心脏X线(心胸比率≥0.5)或心脏B超(左室舒张末期内径增大:男性≥55mm,女性≥50mm,或左室射血分数≤45%,或左室舒张期末室壁厚度≥12mm,或左房内径≥45mm

70%

3000

16

风湿性心脏病

联合瓣膜病变;心脏彩超提示:心脏扩大或肥厚的表现,                                 左心室:男>55mm,女>50mm,有一个以上瓣膜损害(中度或重度)。

70%

3000

17

心脏病并发心功能不全

1、包括左心功能不全、右心功能不全、全心功能不全;                                  2、心功能级以上;                                                                    3X线、心电图、心脏彩超等诊断。 

70%

3000

18

冠心病(非隐匿型)

1、有典型的心绞痛发作或心肌梗塞;

2、心电图、心脏彩超或冠状动脉造影等诊断;                                     

3、心功能级以上。

70%

3000

19

重性精神疾病

 依据《中国精神障碍分类与诊断标准第3版》

70%

3000

20

糖尿病(合并严重并发症)

糖尿病合并视网膜病变,糖尿病诊断明确;眼底荧光造影符合增殖期视网膜病变IV期及以上标准。

70%

3000

糖尿病合并肾病,糖尿病诊断明确;临床糖尿病肾病IV期及以上、或肾病III期并发高血压2级极高危及以上危险组(需至少有两次间隔3个月以上尿蛋白异常,其他引起蛋白尿的原因除外)。

70%

3000

糖尿病合并肢端坏疽,糖尿病诊断明确;且至少满足下列一种情况:
1)糖尿病足:肢端皮肤开放性病灶侵犯深部肌肉组织,伴蜂窝组织炎,皮肤灶性坏死;
2)有严重下肢动脉血管狭窄,并伴下肢溃疡。

70%

3000

糖尿病合并冠心病,糖尿病诊断明确;具有冠心病临床症状,且有心电图异常、冠脉影像(狭窄≥50%)或冠脉造影(狭窄≥50%)依据。

70%

3000

糖尿病合并慢性心力衰竭,糖尿病诊断明确;慢性心力衰竭:症状、体征符合心力衰竭指征,且有心脏X线(心胸比率≥0.5)或心脏B超(左室舒张末期内径增大:男性≥55mm,女性≥50mm,或左室射血分数≤45%,或左室舒张期末室壁厚度≥12mm,或左房内径≥45mm)检查依据。

70%

3000

糖尿病合并严重心律失常,糖尿病诊断明确;持续窦性心律过缓≤40/分;度以上窦房阻滞;持续性房扑或持续性房颤;型以上房室传导阻滞或频发多源性室性早搏;持续性室性心动过速需抗心律失常药物控制的。

70%

3000

21

膝关节骨性关节炎(严重肢体功能障碍)

1、前一个月大多数时间有膝痛;

2、X线示关节边缘骨赘; 

3、关节液实验室检查符合骨关节炎; 

4、年龄大于或等于40岁;

5、晨僵小于30分钟;

6、关节活动时有骨响声。                                                        满足1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条者可诊断膝骨关节炎。

70%

3000

22

银屑病

1、皮损特征:红色丘疹或斑块上覆盖多层银白色鳞屑,可见薄膜现象、点状出血现象。皮损以躯干、四肢伸侧和头皮多见,对称分布;                                                             2、组织病理检查示表皮角化过度、角化不全。角质层内微脓疡,棘层增厚。表皮突呈规则性向下延伸,真皮乳头水肿呈棒状,乳头内血管扭曲扩张,血管周围有炎性细胞浸润。

70%

3000

23

白癜风

1、皮损特征:局限性色素脱失性白斑,大小不等、形态不一,境界清楚。白斑表面无鳞屑、萎缩等变化。局部毛发可变白或无变化。
2、组织病理示表皮黑素细胞及黑素颗粒明显减少,基底层几乎完全缺乏多巴染色阳性的黑素细胞。

70%

3000

24

脉管炎

1、患肢有不同程度缺血症状或表现;

2、患肢足背动脉、胫后动脉或尺桡动脉搏动减弱或消失; 

3、行血管彩超、动脉造影等检查可显示中小动脉多节段狭窄或闭塞。

70%

3000

25

股骨头坏死

1、CT:有骨小岛的形成;  

2、MRI:T1加权像显示带状低信号影或T2加权像显示双线征。

70%

3000

四类

四类

四类

26

慢性阻塞性肺气肿

行肺功能检查,吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC < 70% 即明确存在气流受限;                                            中度 FEV1/FVC70%50%≤FEV180%预计值 
重度 FEV1/FVC70%30%≤FEV150%预计值                                          极重度 FEV1/FVC70% FEV130%预计值或FEV150%预计值,伴有慢性呼吸衰竭。

70%

1500

27

肺心病

1、有慢性支气管炎、肺气肿、其它肺部疾患和肺血管病变的病史;
2、有右心功能不全的临床表现;
3、有肺气肿、肺动脉高压、右心室增大的辅助检查。

70%

1500

28

支气管哮喘

1.反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关;
2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长;
3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解;
4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽;
5.临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)应有下列三项中至少一项阳性:支气管激发试验或运动试验阳性;支气管舒张试验阳性;昼夜PEF变异率≥20%
符合1-4条或45条者,可以诊断为支气管哮喘。

70%

1500

29

高血压(有心、脑、肾、眼并发症之一)

心脏并发症,心肌梗塞、心力衰竭

70%

1500

并发脑卒中,出血性脑卒中、缺血性脑卒中、高血压脑病

70%

1500

高血压性肾损害,慢性肾功能衰竭

70%

1500

并发眼底病变,视网膜动脉硬化、眼底改变

70%

1500

30

急性脑血管病后遗症

脑血管病致神经功能残疾(OHS≥4

70%

1500

31

帕金森氏症

明确诊断为帕金森氏综合症

70%

1500

32

重症肌无力

1、骨骼肌肌无力的波动性,肌无力活动后加重、休息后减轻、单位随意肌无力,晨轻暮重;
2、新斯的明或氯化滕喜龙试验,肌无力得到明显改善;
3、肌电图特征为低频神经刺激诱发的肌肉动作电位波幅呈进行性减低(>15%);
4、乙酰胆碱受体抗体增高。

70%

1500

33

活动性结核病(免费项目除外)

经结核病专科医院确诊并在治疗期的结核病

70%

1500

34

甲状腺功能亢进(或减退)

心脏彩超及心电图显示心房颤动或心力衰竭(甲状腺功能亢进性心脏病)。

70%

1500

血清TSH增高,FT4减低;或血清TSH正常,FT4减低(垂体性甲减或下丘脑性甲减)。

70%

1500

35

慢性溃疡性结肠炎

1、粪便检查:活动期镜检可见大量红细胞、脓细胞,还可见嗜酸性粒细胞和巨噬细胞;隐血常阳性;连续多次粪便检查排除了痢疾杆菌、溶组织阿米巴滋养体或血吸虫等感染;                                                  2、结肠镜检查:粘膜血管纹理模糊、紊乱或消失,粘膜充血、水肿,质脆,有出血及脓性分泌物附着,亦常见粘膜粗糙,呈细颗粒状;病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡;                3、钡剂灌肠检查主要改变为:(1)粘膜粗乱和()颗粒样改变;(2)肠管边缘呈锯齿状或毛刺样,肠壁有多发性小充盈缺损;(3)肠管短缩,结肠袋消失呈水管状。

70%

1500

五类

36

恶性肿瘤必需的激素治疗

住院病历最后诊断为恶性肿瘤(包括白血病);影像学检查报告、病理检查报告单诊断为恶性肿瘤。

70%

2400

37

恶性肿瘤(包括白血病)放疗化疗

住院病历最后诊断为恶性肿瘤(包括白血病);影像学检查报告、病理检查报告单诊断为恶性肿瘤。

70%比例支付

五类

五类

五类

38

器官移植后使用抗排斥免疫调节剂

住院病历中有器官移植手术记录,并有相关的检查、治疗记录。

70%比例支付

39

慢性髓性

白血病

伊马替尼

(通用名)

格列卫(商品名):用于治疗费城染色体阳性的慢性髓性白血病(Ph+CML)的慢性期、加速期或急变期。

70%比例支付

大病保险支付

昕维(商品名):用于治疗费城染色体阳性的慢性髓性白血病(Ph+CML)的慢性期、加速期或急变期。

80%比例支付

大病保险支付

诺利宁(商品名):用于治疗费城染色体阳性的慢性髓性白血病(Ph+CML)的慢性期、加速期或急变期。

80%比例支付

大病保险支付

格尼可(商品名):用于治疗费城染色体阳性的慢性髓性白血病(Ph+CML)的慢性期、加速期或急变期。

80%比例支付

大病保险支付

尼洛替尼

(通用名)

达希纳(商品名):治疗新诊断的费城染色体(Ber-Abl)阳性的慢性髓性白血病成人患者。对既往治疗(包括伊马替尼)耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病(Ph+CML)慢性期、加速期成人患者。

70%比例支付

大病保险支付

达沙替尼

(通用名)

施达赛(商品名):用于对甲磺酸伊马替尼耐药,或不耐受的费城染色体阳性(Ph+)慢性髓性白血病(CML)慢性期、加速期、急变期(急粒变和急淋变)成年患者的治疗。

70%比例支付

大病保险支付

依尼舒(商品名):用于对甲磺酸伊马替尼耐药,或不耐受的费城染色体阳性(Ph+)慢性髓性白血病(CML)慢性期、加速期和急变期(急粒变和急淋变)成年患者。

80%比例支付

大病保险支付

40

恶性胃肠道间质瘤

伊马替尼(通用名)

格列卫(商品名):用于不能手术切除或发生转移的恶性胃肠道间质瘤(GIST)的成人患者的治疗。用于Kit(CD117)阳性GIST手术切除后具有明显复发风险的成人患者的辅助治疗。极低及低复发风险的患者不应该接受该辅助治疗。

70%比例支付

大病保险支付

舒尼替尼(通用名)

索坦(商品名):用于甲磺酸伊马替尼治疗失败或不能耐受的恶性胃肠间质瘤(GIST)的治疗

70%比例支付

大病保险支付

41

乳腺癌

曲妥珠单抗(通用名)

赫赛汀(商品名):用于HER2过度表达的转移性乳腺癌:作为单一药物治疗已接受过1个或多个化疗方案的转移性乳腺癌;与紫杉类药物合用治疗未接受过化疗的转移性乳腺癌。乳腺癌辅助治疗(疗程52周):单药适用于接受了手术,含蒽环类抗身素辅助化疗和放疗(如果适用)后的HER2过度表达乳腺癌的辅助治疗。

70%比例支付

大病保险支付

氟维司群(通用名)

芙仕得(商品名):用于在抗雌激素辅助治疗后或治疗过程中复发的,或是在抗雌激素治疗中进展的绝经后(包括自然绝经和人工绝经)雌激素受体阳性的局部晚期或转移性乳腺癌的治疗。

70%比例支付

大病保险支付

42

苯丙酮尿症

苯丙酮尿症

经典型

年龄0-1

年最高支付限额

3600

大病保险支付

年龄2-3

年最高支付限额6600

大病保险支付

年龄4-6

年最高支付限额9200

大病保险支付

年龄7-12

年最高支付限额12000

大病保险支付

年龄13-17

年最高支付限额19000

大病保险支付

年龄18

年最高支付限额21000

大病保险支付

合并智力低下

年龄0-1

年最高支付限额3700

大病保险支付

年龄2-3

年最高支付限额6700

大病保险支付

年龄4-6

年最高支付限额9300

大病保险支付

年龄7-10

年最高支付限额12200

大病保险支付

年龄11-14

年最高支付限额19300

大病保险支付

年龄15-17

年最高支付限额21400

大病保险支付

年龄18岁及以上

年最高支付限额21500

大病保险支付

四氢生物蝶呤(BH4D)缺乏

年龄0-1

年最高支付限额1500

大病保险支付

年龄2-3

年最高支付限额7900

大病保险支付

年龄4-6

年最高支付限额16000

大病保险支付

年龄7-10

年最高支付限额29000

大病保险支付

年龄11-14

年最高支付限额53000

大病保险支付

年龄15-17

年最高支付限额90000

大病保险支付

年龄18岁及以上

年最高支付限额104000

大病保险支付


附表2     

城乡居民基本医疗保险门诊

特殊慢性病申报表(表样)

患者姓名

性别

身份证号

近期

1

彩照

联系电话

代办人姓名

与患者关系

身份证号

联系电话

社保卡

(医疗卡)号

家庭住址

所患病种及诊断医院

病历摘要

              

本人(代办人)签字:                                                                     

年       月     日

选定医疗机构意见

(盖章)

                                                            年     月    日

慢性病专家组意见

经审查,此参保患者符合                   门诊慢性病医疗救治范围。

专家组成员(签字):

                                                             年     月    日

县级经办机构意见

根据专家组意见,核定年最高支付限额         元,报销比例  %。 

经办人员(签字):

负责人  (签字):               经办机构(公章)

                                                                 年     月    日

此表一式三份,交由经办机构、选定医院、参保人员留存。


附件3

24类重特大疾病病种


儿童白血病、儿童先心病、重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、结肠癌、直肠癌、食道癌、胃癌、肺癌、急性心肌梗塞、I型糖尿病、甲亢、脑梗死、唇腭裂、血友病、慢性粒细胞白血病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、儿童苯丙酮尿症、儿童尿道下裂、儿童先天性巨结肠、儿童先天性肥厚性幽门狭窄。

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